Aanmelden jongere

Gegevens

Ik woon in gemeente (woonplaatsbeginsel)*

Woonplaats:

Naam:

Geslacht:

Man
Vrouw

Leeftijd:

E-mailadres:*

Telefoonnummer:

Culturele achtergrond / religie:

Sta je ingeschreven bij WoningNet?

Ik zoek een kamer per (datum):

Inkomen

Inkomsten:

Werk
Ouderbijdrage
Studiefinanciering
Uitkering

Inkomsten per maand +/-

Dagbesteding

Dagbesteding:

Betaald werk
Vrijwilligerswerk
School

Welke opleiding volg je en/of wat voor een werk doe je?

Aantal uren per week:

Een dagbesteding van minimaal 24 uur per week is verplicht.

Betrokken hulporganisatie

Organisatie:*

LET OP: Je aanmelding moet vooraf worden goedgekeurd door de behandelcoördinator van jouw hulporganisatie.

Locatie

Naam begeleider/mentor:

Telefoonnummer:

E-mailadres

Woonomgeving

Ik woonde voorheen in de gemeente:

Ik sta open voor een kamer in de gemeente

Is een bepaalde wijk niet geschikt voor jou om te wonen en waarom niet?

Reden van aanmelding

Waarom kun jij niet meer thuis of bij familie wonen? (korte beschrijving problematiek)

Waarom wil jij naar een Kamer met Aandacht? (motivatie)

Wat kun je al zelfstandig?

Schoonmaken
Administratie bijhouden
Dagbesteding volhouden
Koken
Omgaan met geld

Waar heb jij nog hulp bij nodig? (leerdoelen)

Heb je schulden

Ja
Nee

Zo ja, hoe wordt dit opgelost?

Is er sprake verslavingsproblematiek?

Ja
Nee

Zo ja, hieronder toelichten:

Vraag je makkelijk om hulp?

Ja
Nee

Geschikte woonvormen

Wil je in het kort omschrijven wie jij bent? (karakterschets)

In welke woonvormen heb je eerder gewoond en hoe beviel dat?

Bij wie kun je terecht als er een time-out nodig is?

Naam:

Telefoonnummer:

Pas jij in gehorige woonruimte:

Ja
Nee

Zo nee, hieronder toelichten:

Wat kun je delen?

Keuken
Badkamer
Toilet

Met hoeveel mensen kun je delen?

Kun jij wonen in een huis met jonge kinderen?

Ja
Nee

Zo nee, hieronder toelichten:

Kun jij wonen in een huis met honden of katten

Ja
Nee

Zo nee, hieronder toelichten:

Kun jij wonen in een huis met ouderen?

Ja
Nee

Zo nee, hieronder toelichten:

Ben je bereid om de verhuurder een wederdienst te leveren in de vorm van klusjes in en rondom het huis, even oppassen of boodschappen doen?

Ja
Nee

Overige opmerkingen:

Ik geef de coördinator van Kamers met Aandacht toestemming om mijn persoonsgegevens te verwerken.*

Ja
Nee

Kijk op de website bij de Privacyverklaring hoe we met jouw gegevens omgaan.

CAPTCHA

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens

Inkomen

Dagbesteding

Betrokken hulporganisatie

Woonomgeving

Reden van aanmelding

Wat kun je al zelfstandig?

Geschikte woonvormen

Een huisgenoot voor even, een ervaring voor het leven