Aanmeldformulier jongere buitenregionaal - Kamers met Aandacht Menu

Aanmeldformulier jongere buitenregionaal

Je gaat een jongere aanmelden vanuit een niet bij Kamers met Aandacht aangesloten gemeente. Aanmelden is mogelijk mits de gemeente en/of de zorgorganisatie akkoord gaat met het betalen van de bemiddelingskosten. We zullen niet actief gaan werven maar de jongere kan via onze openstaande kamers kijken welke kamer hem/haar geschikt lijkt.

Vul onderstaande gegevens in. Wij zullen z.s.m. contact met je opnemen.

Aanmeldformulier jongere buitenregionaal

Naam jongere(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Naam begeleider(Vereist)
Naam contactpersoon facturatie(Vereist)